National Défense

Defence nationale

PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli)

APPLICATION AND APPROVAL – CADET ACTIVITIES (EMPLOYMENT – COURSE – EXCHANGE)

DEMANDE DE PARTICIPATION ET APPROBATION – ACTIVITIES DE CADETS (EMPLOI – COURS – ECHANGE)

PART 1 – APPLICATION (To be completed by cadet and parent or guardian) PARTIE 1 – DEMANDE (A remplir par le cadet et le parent ou tuteur)

SECTION “A” – PERSONAL DATA – RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

CADET CORPS/SQUADRON

CORPS/ESCADRON

DE CADETS

NO. & NAME - Nº ET NOM

532 MAITLAND RC(AIR)CS

LOCALITY (CITY) - LOCALITE (VILLE)

GODERICH

IDENTIFICATION OF CADET

IDENTIFICATION

DU CADET

RANK - GRADE

SURNAME - NOM

FIRST NAME - PRENOMS

Male
Female

HOME ADDRESS

ADRESSE DOMICILIAIRE

ADDRESS - ADRESSE

CITY - VILLE

PROV.

POSTAL CODE POSTAL

TELEPHONE NO.

Nº DE TELEPHONE

- -

PROVINCIAL HOSIPTAL INSURANCE NO.

Nº D'ASSURNACE-MALADIE

DU REGIME PROVINCIAL

AGE-AGE

DATE OF BIRTH - DATE DE NAISSANCE

Day - Jour

Month - Mois

Year -Annee

LANGUAGES

LANGUES

PRIMARY - MATERNELLE OTHERS - AUTRES

RELIGION

DATE OF REGISTRATION - DATE D'INSCRIPTION AUX CADETS

Day - Jour

Month - Mois

Year - Annee

SECTION “B” – LHQ TRAINING / COURSES / EXCHANGES ATTENDED OR PREVIOUS EMPLOYMENT

INSTRUCTION A L'UNITE / COURS SUIVIS / ECHANGES OU EMPLOIS ANTERIEURS

LAST LHQ TRAINING LEVEL COMPLETED - DERNIER NIVEAU D'INSTRUCTION COMPLETE A L'UNITE

1. IF OTHER UNIT:

YEAR - ANNEE

LEVEL - NIVEAU

COURSES/EXCHANGES/EMPLOYMENT - COURS/ECHANGES/EMPLOIS

YEAR - ANNEES

CSTC OR CONTRY OF EXCHANGE - CIEC OU PAYS D'ECHANGE

SECTION "C" - CADET ACTIVITY(IES) REQUESTED - ACTIVITE(S) DE CADETS DEMANDEE(S)

CHOICES - CHOIX

EMPLOYMENT/COURSE/EXCHANGE - EMPLOI/COURS/ECHANGE

CSTC OR COUNTRY OF EXCHANGE - CIEC OU PAYS D'ECHANGE

SECTION "D" - DECLARATION OF PARENT OR GUARDIAN - DECLARATION DU PARENT OU TUTEUR

Yes - Oui

No - Non

1. I give my consent to my son/daughter/ward to attend the requested

cadet activity(ies)

1. Je consens a ce que mon fils/ma fille/mon ou ma pupille particpe

a l'(aux) activite(s) de cadets demandee(s)

2. Authority is granted for my son/daughter/ward to travel on commercial

or military aircraft, ships and vehicles as deemed necessary by the

service.

2. Je consens a ce que mon fils/ma fille/mon ou ma pupille voyage

par avion, naivre ou autre vhicule commercial ou militaire suivant

les exigences du service

3. Permission is granted to issue weekend pass and/or evening pass.

3. Les permissions de fin de semaine et/ou de soiree sont autorisees.

4. I understand that if I request that my son/daughter/ward be returned

home prior to completion of the cadet actvity(ies), I may be liable for

transportation cost.

4. Il est entendu que si je demande que mon fils/ma fille/mon ou ma

pupille soit retourne(e) a la maison avant la fin de l'(des) activite(s)

de cadets je peux etre tenu responsable des frais de transport.

5. Is there a court decree or judgement or seperation agreement in

existence, the terms of which award you the custody of your son/

daughter/ward and/or award visiting rights or restrict access to your

son/daughter/ward by another party? If yes, provide additional

information under separate cover.

5. Existe-t-il une ordonnance ou un jugement d'un tribunal ou un

contrat de separation, stipulant que la garde de votre fils/fille/

pupille vous est confiee et/ou qui autorise des droits de visites

ou restreint l'acces a votre fils/fille/pupille par une autre personne?

Si oui, priere de fournir de plus amples details par courrier separe.

(Signature of Parent/Legal Guardian)

(Signature du parent/tuteur legal)

Same address and telephone as in Section “A” above; or

Meme adresse domiciliaire et no de telephone identifies dans la Section “A” ci-dessus; ou

ADDRESS - ADRESSE

CITY - VILLE

PROV.

POSTAL CODE POSTAL

TEL - TEL.

IF PASSES AUTHORIZED ON

A RESTRICTED BASIS,

INDICATE:

SI DES PERMISSIONS SON

ACCORDEES SUR UNE BASE

RESTREINTE, INDIQUER:

NAME (Relative, Friend to be visited) – NOOM (parent ou ami qui sera visite)

TEL - TEL.

ADDRESS - ADRESSE

CITY – VILLE

PROV.

POSTAL CODE POSTAL

PARENT/GUARDIAN

Summer Address (if applicable)

PARENT/TUTEUR

Adresse Durant l’ete (s’il y a lieu)

ADDRESS - ADRESSE

CITY – VILLE

PROV.

TEL - TEL.

POSTAL CODE POSTAL

ALTERNATE FAMILY/ADULT

CONTACT(In case of emergency)

POINT DE CONTACT

SUPPLEMENTAIRE FAMILLE/

ADULTE (En cas d’urgence)

NAME - NOM

TEL - TEL.

ADDRESS - ADRESSE

CITY – VILLE

PROV.

POSTAL CODE POSTAL

CF 51 (12-98) 7530-21-914-9248

PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli)

Design: Forms Management 993-4050 (-3-99)

Conception: Gestion de formulas 993-3778

- 3 -

PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli)

CADET CORPS/SQUADRON NO.

Nº DU CORPS/ESCADRON DE CADETS

LOCALITY (CITY)

LOCALITE (VILLE)

PART 2 – MEDICAL INFORMATION

(To be completed by the parent / guardian)

PARTIE 2 – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

(A remplir par le parent ou tuteur)

SECTION “A” – PERSONAL DATA – RENSEIGNEMENTS PERSONNELS

FAMILY NAME OF THE CADET – NOM DU CADET

GIVEN NAME - PRENOM

DOB - DDN

SEX - SEXE

M F

BLOOD GROUP (if known)

GROUPE SANGUIN (si connu)

PROVINCIAL HOSPITAL INSURANCE NUMBER (Mandatory)

Nº D’ASSURNACE-MALADIE DU REGIME PROVINCIAL (Obligatoire)

SECTION “B” – MEDICAL INFORMATION – RENSEIGNEMENTS MEDICAUX

1. Your son/daughter/ward will participate in the following activities

while at the training center or during the exchange: strenuous

physical activities, drill and marching on hard surfaces, swimming

and other water sports, running team sports, outdoor training for

one or more nights in locations remote from medical facilities.

Yes

Oui

Non

1. Votre fills/fille/pupille participera aux activities suivantes du centre

d’instruction ou durnat l’echange: activities physiques ardues, exer-

cices militaries et marches sur des surfaces dures, natation et autres

sports aquatiques, course en equipe, séance d’entrainement a

l’exterieur Durant une ou plusieurs nuits dans des endroits eloignes

d’installations medicales.

2. Does your son/daughter/ward have a medical condition or problem

requiring access, within 20-30 minutes, to specialist physician or

general practitioners?

2. Votre fils/fille/pupille a-t-il/elle un probleme medical requerant acces

a un medecin generaliste ou specialiste en mois de 20 a 30

minutes?

3. If a specialist physician is required, specify the type.

3. Si un medecin specialiste est requis, veuillez preciser la specialite

4. Is your son/daughter/ward being treated or managed by a

physician for any of the following:

a. lung disease, chronic cough, wheezing or asthma?

a. maladie pulmonaire, toux chronique, respiration asthmatique

ou asthme?

b. heart problems?

b. troubles caradiaques?

c. bed wetting?

c. incontinence nocturne?

d. seizure disorders, fits, convulsions, epilepsy?

d. troubles desordonnes, crises, convulsions, epilepsie?

e. diabetes?

e. diabete?

f. arthritis or other joint problems?

f. arthrite ou autres problems d’articulations?

g. foot problems that may restrict activities?

g. problemes de pied qui pourraient limiter les activities?

h. any condition requiring a special diet?

h. une condition exigeant un regime alimentaire special?

i. serious allergeries (to bee stings or other insects, or to drugs

such as penicillin)?

i. allergies graves (aux piqures d’abeilles ou a d’autres insects,

ou a des medicaments comme la penicilline)?

j. any skin conditions that could restrict activities?

j. conditions de la peau qui pourraient restreindre les activities?

k. any other medical condition not listed above, especially if

they may limit activities

k. toute autre maladie non enumeree ci-haut, surtout si elle peut

restreindre les activities?

l. dental problems?

l. problemes dentaires?

If you answered yes to any of the above questions please

Give additional details in paragraph 8.

Si vous avez repondu oui a l’une des questions precedents, veuillez donner des details au paragraphe 8.

5. Is your son/daughter/ward on any prescribed medication (including allergy serum, ie, Anakit or EpiPen)?

Votre fils/fille/pupille prend-il/elle presentement des medicaments prescripts par un medecin (incluant du serum d’allergie, c-a-d. “Anakit” ou “EpiPen”)?

Please specify, listing the type and dosing strength/intervals

Veuillez preciser, indiquant le genre, la dose et les intervalles.

6. Is your son/daughter/ward currently undergoing physiotherapy, counseling or therapy for any reason?

Votre fils/fille/pupille recoit-il/elle presentement de la physiotherapie , un service de conseil ou de la therapie qu’importe la raison?

Please identify/specify

Veuillez identifier/preciser

7. Has your son/daughter/ward ever been hospitalized and/or undergone any operation? For what reason and when:

Votre fils/fille/pupille a-t-il(elle) deja ete hospitalize(e) et/ou subi une operation chirurgicale? Pour quelle raison et quand:

8. Is there anything else that you wish the training center or exchange location medical staff to be aware of?

(Details on any positive response to a question in paragraph 4 are needed.)

Y a-t-il d’autre information que le personnel medical du center d’instruction ou du lieu d’echange doit savoir?

(Chaque response affirmative aux questions du paragraph 4 requiert plus de details.)

PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli)

- 4 -

PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli)

NOTES

NOTA

1. This form will be reviewed by cadet authorities. Further information from your

family doctor may be required should you provide any positive responses to the

preceding questions. In order to avoid delays in obtaining such information by

our medical personnel, you are requested to sign the release of medical

information statement contained in section C below.

1. Ce formulaire sera examine par les autorites de cadets. Il pourrait s’averer

necessaire d’obtenir de plus amples renseignements de votre medecin de

famille si vous avez repondu affirmativement a l’une des questions

precedents. Pour eviter tout retard dans l’obtention de ces renseignements

par notre personnel medical, veuillez signer l’autorisation a communiquer des

renseignements medicaux a la section C ci-dessous.

2. Should you have any concerns respecting your son/daughter/ward’s suitability

to undertake cadet activity(ies), you are encouraged to discuss these concerns

with your family doctor and the corps/squadron Commanding Officer.

2. Vous ete pries de consulter votre medecin de famille et le commandant du

corps/de l’escadron si vous avez des inquietudes concernant l’aptitude de

votre fils/fille/pupille a participer a l’(aux) activite(s) de cadets.

3. You are strongly encouraged to have your son/daughter/ward immunized

against tetanus, diphtheria, polio, measles, mumps and (for female cadets)

rubella. Of particular importance is immunization against tetanus due to the

possibility if injury in the field during training. Immunization of your

son/daughter/ward is your complete responsibility, as are potential difficulties

arising from lack of immunization. Any unimmunized cadet present at a training

centre or exchange location which is the site of an outbreak of disease may be

returned home immediately to lessen the danger of his/her infection.

3. On vous encourage fortement a faire vacciner votre fils/fille/pupille contre le

tetanus, la diphterie, la poliomyelite, la rougeloe, les oreillons et (pour les

cadets de sexe feminine) la rubeole. L'immunisation contre le tetanos est tres

importante a cause de la possibilite de se blesser durant les exercises

exterieurs. Vous etes responsables de l'immunisation de votre fils.fille/pupille,

ainsi que des complications pouvant survenir faute d'immunisation. S'il n'a

pas ete vaccine, un cadet present dans un centre d'instructions ou un lien

d'echange ou se manifestent les premiers signes d'une maladie peut etre

renvoye immediatement a la maison pour reduire les risques d'infection.

4. Should your son/daughter/ward develop any medical problem or condition after

completion of this form, you shall inform the corps/squadron Commanding

Officer who will notify the Regional Cadet Staff.

4. Si votre fils/fille/pupille eprouve un probleme medical apres la soumission de

ce formulaire, vous devez en informer le commandant du corps/de l'escadron,

qui avisera l'etat-major regional des cadets.

SECTION “C” – CERTIFICATION/AUTHORIZATION – ATTESTATION/AUTORISATION

1. I certify that the information above is complete and accurate. I also certify that

my son/daughter/ward is healthly and in good physical condition with all the

exceptions previously noted.

1. J'atteste que les renseignments ci-dessous sont exactes et complets. J'atteste

aussi que mon fils/ma fille/mon ou ma pupille est en bonne sante et en bonne

condition physique sauf pour les exceptions enumerees precedemment.

AUTHORIZATION

AUTORISATION

2. I authorize

2. J'autorise

(Name of family doctor)

(Nom du medecin de famille)

(Address and telephone number)

(Adresse et numero de telephone)

To release to Canadian forces medical personnel, medical information on

Any of the responses in Section 2B.

A communiquer au personnel medical des Force canadiennes des

Renseignements sur l'une ou l'autre des responses de la Section 2B.

3. Authority is granted for my son/daughter/ward to receive medical or dental

treatment, at any time, deemed appropriate by competent medical

personnel, including inoculation and/or vaccinations deemed necessary by

the Surgeon General.

3. J'autorise mon fils/ma fille/mon ou ma pupille a recevoir les soins medicaux

ou dentaires d'urgence juges necessaires par le personnel medical ainsi

que totu vaccin ou injection prescrit prescrit par le Chef du Service de sante.

4. I authorize any doctor, medical clinic or center to forward to the Medical

Clinic of the Cadet Summer Training Centre (CSTC) the following

Information concerning my son/daughter/ward : medical notes, document

Summary, lab test results, x-rays and any other information contained in the

Medical file and deemed necessary by the medical authority responsible for

The CSTC for medical care or treatment provided while he/she carried out

Cadet activities at the CSTC.

4. J'autorise tout medecin, clinique ou centre medical a faire parvenir a la

clinique medicale du Centre d'instruction d'ete des Cadets (CIEC) les

renseignements suivants concernant mon fills/ma fille/mon ou ma pupille :

notes medicales, resume de dossier, resultats de test du laboratoire, rayons

X et tout autre renseignement contenu au dossier medical et juge

Necessaire par l'autorite medicale responsible du CIEC pour des soins ou

Traitements recus lors de sa participation aux activities de cadets du CIEC.

(Signature of Cadet – Signature du cadet)

(Signature of Parent / Guardian – Signature du Parent / Tuteur)

(Date)

Tel. No. – Nº de telephone

(Business – Travail)

(Home - Domicile)

PART 5 – REVIEW / REGIONAL SURGEON

(Include any restrictions imposed on the cadet due

to a medical condition)

PARTIE 5 – REVISION / MEDECIN-CHEF DE LA REGION

(Inclure toute limitation imposee au cadet a cause

d’un probleme medical)

Fit for all cadet activities.

Apte a participer a toutes les activities de cadets.

Yes

Oui

Non

Restrictions:

Limitations:

(Signature)

(Date)

PROTECTED A (when completed) – PROTÉGÉ A (une fois rempli)